Елжан Биртанов намерен навести порядок в поликлиниках Эксклюзив

Глава Минздрава рассказал о главных проблемах казахстанской медицины.

Навести порядок в поликлиниках страны и освободить участковых врачей от перегрузок намерено руководство Министерства здравоохранения РК. Об этом глава Минздрава РК Елжан Биртанов рассказал в эксклюзивном интервью корреспонденту Total.kz.

Проблема с обеспечением бесплатными лекарствами уменьшается

ТОТАЛ: Диабетики и их родственники в социальных сетях часто жалуются на несоблюдение графика поставок инсулина и других сопутствующих медпрепаратов. Почему такое происходит?

БИРТАНОВ: Раньше это было связано с тем, что закупки проводились в каждой области самими облздравотделами. И закупки проводились в начале бюджетного года. Чтобы решить эту проблему, мы в прошлом году впервые провели централизованные закупки. Конечно, нужно было изменить законы, принять подзаконные акты. И, соответственно, процесс закупок, который должен был быть в августе, как в 2018 году, в 2017 году сдвинулся на более позднее время. Из-за этого в начале прошлого года у нас возникли эти проблемы. Централизация закупок — нужная мера. Она позволила проводить единовременные закупки заблаговременно. И в прошлом году в августе уже начали закупки. Они были в электронном формате, на сайте, без участия человеческого фактора. Это важно, поскольку коррупционные риски концентрировали в одном месте и провели это все максимально прозрачно. Благодаря централизации и этой прозрачной системе многие поставщики стали сбрасывать цены, и мы довольно большую сумму сэкономили. И эти деньги опять же направили на закуп, в том числе инсулина.

Раньше все заявки на лекарственное обеспечение собирались на бумаге, то есть каждый условный участковый врач брал журнал, где у него перечень больных, и отправлял заявку. На уровне главных врачей все это собирали, делали большие таблицы. Сейчас, как только в электронной амбулаторной карте человека сделана запись, открывается регистр диспансерных больных, вводится диагноз, он дает сразу схему лечения, количество препаратов, и автоматически происходит расчет. Потребовалось много технических усилий, чтобы эта система заработала. Большая работа проводится в регионах, чтобы врачи перешли на безбумажную больницу.

В целом закуплено 22 вида инсулина, запасы есть, но мы их развозим по регионам. Если где-то не хватило, то, понятно, мы можем перебросить, перераспределить. Это тоже преимущество единого дистрибьютора. И человеку не нужно никуда ходить: пришел в поликлинику, побывал у своего врача, пошел, получил свои лекарства. Сейчас практически все регионы перешли, один или два региона остались, которые говорят, что пока не готовы в своих поликлиниках аптеки открыть. У нас есть информационная система единого дистрибьютора, мы видим остатки. Уже видим, если где-то идет перебор объема выдачи лекарств, то мы заранее перераспределяем дополнительный объем. Психологически у медиков есть такая ситуация: поскольку раньше это были местные бюджеты, они должны были в декабре их освоить, и в декабре все свои запасы выписывали пациентам на двух-трехмесячный прием. Мы, в принципе, разрешаем это делать, если человеку удобно на три месяца получать лекарства. В декабре прошлого года выписали двойной объем лекарств, практически за январь и немножко за февраль. И сейчас мы в январе видим: при ежемесячной потребности в закупе лекарств на 8-9 миллиардов тенге на сегодня выдано на 0,5 миллиарда. У людей лекарства есть, кто-то не получил — они приходят и получают. Эта январская проблема с обеспечением лекарствами становится все меньше.

Уголовные дела по припискам возбуждены уже в десяти регионах

ТОТАЛ: Как вы объясните, что препараты, выдаваемые в рамках ГОБМП, оказались на «черном рынке» в Узбекистане?

БИРТАНОВ: Мы обратились в правоохранительные органы, чтобы расследовали эту ситуацию. Если это подтвердится, мы узнаем, каким образом это происходило. Мы просим население: если вдруг в аптеках появляется препарат с надписью «ГОБМП» или «бесплатно», сразу нам сообщать, в комитет фармации. Это явные нарушения, как правило — криминал. И мы сразу же передаем правоохранительным органам.

ТОТАЛ: А при нынешней системе, которую вы ввели, это возможно или нет?

БИРТАНОВ: Раньше были приписки на бумаге. Мы выяснили, что на многих больных, которые не состоят на учете, как бы выдавались препараты. Те больные, которые даже состоят на учете, якобы им выдавали, а они не получали препараты. Мы все эти факты передали правоохранительным органам, идет повсеместно проверка. В десяти как минимум регионах уже уголовные дела возбуждены. Якобы выданные препараты уходили «налево». Теперь мы видим индивидуально каждого больного, кому назначили. Но есть же возможность и в электронную карту приписать! И мы сделали систему SMS-оповещения. Есть регистры прикрепленного населения, по сути это все 18 с лишним миллионов наших граждан. И там, где есть телефонные номера, им автоматически отправляется SMS. В прошлом году мы запустили систему и уже выявили за ноябрь-декабрь свыше 400 случаев, когда люди числятся как получившие препараты, но они нам по телефону или через SMS сообщают, что не получали. Мы эту информацию передали правоохранительным органам, потому что нужно проверять, почему так происходит. Может, номера поменялись, или действительно какие-то продолжаются махинации. Сейчас, в этом году, мы завершаем работу над электронными паспортами, и каждый человек через портал E-gov может видеть, какие рецепты ему назначены, какие получены.

ТОТАЛ: В нашу редакцию обратился представитель одной из фармацевтических компаний Казахстана с жалобами на возможные нарушения, совершенные в период, когда ТОО «СК-Фармация» возглавлял Максим Касаткин, в настоящее время находящийся под домашним арестом в связи с уголовным расследованием. Новое руководство ТОО «СК-Фармация» и комитета фармации МЗ РК не отреагировали на нашу публикацию и жалобы о нарушениях. Представители «СК-Фармация» после публикации всего лишь поинтересовались, кто предоставил такую информацию, но никаких комментариев с их стороны не последовало. 

БИРТАНОВ: Я проконтролирую, чтобы на эту конкретную жалобу своевременно дали ответ. В целом, я бы сказал, эта ситуация жизненная. Проходят конкурсы, кто-то побеждает, кто-то проигрывает, и зачастую та компания, которая недовольна результатами и сомневается в прозрачности, подает жалобы. Процедура закупок на самом деле непростая. Формирование заявок, технические спецификации, собираются медики на формулярную комиссию — там столько нюансов. Например, форма выпуска лекарств. Бывают таблетки по 10 мг, по 5 мг, закупаются раздельно, потому что один препарат можно применять для детей, а аналог, с одним и тем же названием, нельзя применять для детей. Наши коллеги — медики, педиатры, клинические фармакологи — прописывают техническое задание, чтобы не ошибиться, речь-то идет о здоровье людей. И когда кто-то жалуется, нужно проверять все этапы, и это за день иногда невозможно сделать, расспросить и так далее. Если это жалоба на непрозрачность по торгам, это нормально, мы с прошлого года перешли полностью на электронный формат закупок. Теперь все закупки проводятся онлайн на сайте Министерства финансов. Но даже и в этом случае бывают какие-то претензии, мы их рассматриваем. Думаю, таких жалоб будет меньше и меньше.

Участие в профсоюзе — дело добровольное

ТОТАЛ: Работники здравоохранения жалуются, что у них удерживают при выдаче зарплаты 1% отчислений в профсоюзный фонд. Все это фиксируется в квитках по зарплате, но при этом в случае, к примеру, избиения водителя «скорой помощи» профсоюз публично не заступается за работников и т.д. Почему не сделать так, чтобы профсоюзы занимались сбором сами, а не собирали взносы через бухгалтерию учреждения централизованно?

БИРТАНОВ: Профсоюзы во всех отраслях работают. Это общественная организация, к правительству, Министерству здравоохранения никакого отношения нет. Участие в ней – добровольное, это нужно помнить. На каждом предприятии составляется коллективный договор между сотрудниками, профсоюзом и руководством организации, профсоюз — от имени коллектива. Поэтому в таких случаях непосредственно в коллективе нужно инициировать открытые совещания и самим определиться, как лучше работать с этими общественными организациями и какие обязанности они имеют перед конкретными работниками по их защите, по социальной какой-то поддержке и так далее. Но это за пределами нашего регулирования, скажем так. В целом проблема важная, ее нужно обсуждать с юристами и профсоюзами.

У нас низкие ставки платежей в фонд медицинского страхования

ТОТАЛ: Ранее вы уже отвечали на вопросы по поводу дефицита финансирования ГОБМП в размере 362,5 миллиарда тенге. Однако меры, которые Минздрав намерен принять для сокращения дефицита финансирования ГОБМП, будут реализованы только с началом работы ОСМС в 2020 году. Как будут работать медучреждения в 2019 году с учетом дефицита финансирования?

БИРТАНОВ: Объем средств, которые государство, правительство выделяет на здравоохранение, не снижается, он растет. И в условиях ОСМС он также будет расти. Государство не сокращает свои ассигнования на охрану здоровья. Государство усиливает финансирование здравоохранения. Но, действительно, есть хронический дефицит. Честно скажу, нет такой страны, где бы не было такого дефицита. Почему? Причин много, но две основные. Первая — население растет и стареет. Соответственно, потребление медицинских услуг по количеству увеличивается. Вторая и главная — сами услуги дорожают. В течение двух-трех лет одно и то же заболевание, какая-то медуслуга может существенно дорожать за счет того, что меняются протоколы. Мы все требуем, чтобы медицинские стандарты были гармонизированы с европейскими, международными. Мы ежегодно сотни протоколов переутверждаем. Соответственно, это приводит к тому, что мы вынуждены закупать новые лекарства, новое оборудование. Если мы говорим: этот перечень услуг бесплатный — этих денег должно хватать. А не так, что у нас многие услуги были перечислены, но на них денег не хватало, и получалось вроде как мы обманываем население.

Мы проанализировали гарантированный объем, который не пересматривался многие годы. Стали оптимизировать в плане сокращения, начали конкретизировать. Допустим, первичная медико-санитарная помощь. Что вообще входит в услуги участкового врача? Все четко прописали: осмотр, УЗИ и так далее. ГОБМП имеет четкие границы, и государство за него отвечает, он доступен бесплатно. Но этого недостаточно. Теперь это все будет иметь развитие в рамках ОСМС, поскольку ОСМС — это не фиксированный объем денег. В чем и преимущество бюджетно-страховой модели: экономика развивается, доходы растут, больше отчислений, фонд растет ежегодно. Сумма ежегодно увеличивается, мы можем не только закрыть какой-то дефицит, но и купить новые услуги. Есть хронический недостаток денег, и мы должны его ликвидировать по мере возможностей фонда. Конечно, В Казахстане низкие ставки платежей в фонд. Допустим, в тех же восточно-европейских странах, которые прошли этот путь, ставки гораздо выше. До 9%, в Австрии 17% от зарплаты люди платят. У нас пока работодатель вместе с работником — 5%. Но это реальные деньги, которые придут в систему здравоохранения в 2020 году и позволят покрывать многие вещи.

Здесь очень важный вопрос — это так называемый тариф. В прошлом году мы подняли тариф на поликлинические услуги почти на 20% в течение года за счет тех денег, которые сэкономили на лекарствах. Тариф на скорую помощь подняли. Основной вопрос — себестоимость. Почему это важно? Потому что один из самых важных компонентов — это трудозатраты, зарплата медработников. Например, мы увеличили расходы на первичную медико-санитарную помощь, на программу управления заболеваниями. Президент поручил дополнительно простимулировать всех медиков. Мы всем тем, кто включается в программу управления основными хроническими заболеваниями, даем доплату. К чему это приводит? В пилотных регионах по этой программе в 2,5 раза снижена госпитализация гипертоников и диабетиков. В прошлом году стали с пилотных регионов расширять, во всех регионах внедрять. Сегодня 11% хронических больных вошли в эту программу. И наблюдается снижение. Впервые за многие годы снизилось количество обращений в скорую помощь, и именно за счет этой так называемой четвертой категории, о которой мы спорили, — хронические болезни. Можно, конечно, платить больницам за все, но внутри больниц многие вещи являются следствием того, что недостаточно хорошо работала поликлиника, чтобы эту болезнь не доводить до состояния обострения. В прошлом году мы сделали первый шаг и сразу получили результат – снижение количества обращений в скорую помощь, снижение количества госпитализаций. Мы хотим максимально вычистить все ненужные расходы, чтобы в 2020 году, когда все люди станут участниками ОСМС, они видели, на что эти деньги расходуются.

ТОТАЛ: Даже с учетом увеличения тарифов за медуслуги в рамках ГОБМП после начала работы системы медстрахования в 2020 году и внутренней оптимизации расходов системы здравоохранения, о которых вы говорили ранее, останется дефицит финансирования ГОБМП в размере более 100 миллиардов тенге.

БИРТАНОВ: Дефицит есть в определенных пакетах. Допустим, сёла мы оплачиваем совершенно по-другому, применяем подушевой принцип, по количеству жителей региона. И даже если больница полупустая, мы не можем ничего с ней сделать. Если в городе можно несколько больниц объединить, оптимизировать, то здесь районная больница. В поликлиниках там дефицит в основном дефицит кадров, потому что мы платим за каждого человека и требуем, чтобы норматив кадров был обеспечен местными властями. Дефицит связан с тем, что тариф низкий. Допустим, консультация врача стоит 700 тенге, а на рынке стоит 7 тысяч тенге — разница в 10 раз. Поэтому и важно, чтобы дефицит этот преодолеть, больше внутренних ресурсов найти. Мы надеемся в 2020 году практически весь дефицит закрыть, поскольку он предполагает еще подъем тарифов, чтобы они соответствовали себестоимости. Потому что не соглашаются узкие специалисты на 700 тенге и уходят из поликлиник. В этом же вся беда. Соответственно, повышение расходов на консультативные услуги предусмотрено уже в 2019 году.

В каждом случае отказа в госпитализации надо разбираться

ТОТАЛ: Внутренняя оптимизация расходов системы здравоохранения, о которой вы говорили ранее, будет заключаться в том числе в отказе от оплаты необоснованной, по мнению Минздрава, госпитализации больных. Вы уверены, что амбулаторное медицинское обслуживание решит проблемы хронических больных, особенно учитывая уровень обслуживания пациентов в поликлиниках?

БИРТАНОВ: Почему мы сейчас много говорим о снижении нагрузки на участковых врачей? В начале прошлого года было около 2000 человек, даже 2200 на одного врача. Сейчас мы работаем с регионами и дошли до 1800. Но в некоторых регионах все равно 2200 человек, поскольку не хватает врачей. Но мы будем требовать, чтобы их нанимали, давали им подъемные, особенно в сельской местности, для того чтобы там он сидел и у него было не более 1700 человек. Это направлено на то, чтобы он своим хроническим больным больше времени уделял. У участкового врача четыре основные функции: профилактика (прививки, профосмотры и так далее), затем — просто прием, человек заболел на его участке, он может прийти к врачу, третье — наблюдение хронических больных, раньше это называлось «диспансеризация». Мы, кстати, тоже сказали: невозможно всех вести на особом учете, давайте сконцентрируемся на 30 заболеваниях, которые вызывают 80% болезней, и чтобы врач их хорошо вел, качественно. Особенно гипертонию, диабет, такие вещи. И четвертая функция — это реабилитация, когда человек из больницы вышел, врач должен контролировать, как пациент восстанавливается, назначать ему лечебную физкультуру и т.д. На «первичке» мы делаем большой акцент, «вычищаем» ему возможности, даем ему технологии, в том числе мобильные технологии.

Почему мы говорим, что в стационарах необоснованные госпитализации нужно сокращать? Вообще, больница — это крайняя мера. В больнице, поскольку это замкнутое пространство, есть риск внутрибольничных инфекций, и это во всем мире. И поэтому во всем мире стараются в больницы класть только при критической необходимости и как можно быстрее выписывать. И четко определены показания для госпитализации. Человек должен находиться в больнице, когда ему нужен круглосуточный уход, наблюдение медицинских работников: врачей, медсестры. Это — хирургическое лечение, после чего пациент должен несколько дней выходить из критического состояния, реанимационного состояния.

ТОТАЛ: Гипертонический криз является показанием к госпитализации?

БИРТАНОВ: В зависимости от того, какой криз. Если критически высокие цифры артериального давления, то, разумеется, его надо госпитализировать, поскольку это может привести к инфаркту или инсульту. Есть четкие критерии по всем болезням — показания для госпитализации прямо в протоколах прописаны.

ТОТАЛ: Весьма много случаев, когда отказывают в госпитализации людям старше 70 лет.

БИРТАНОВ: Конечно, в каждом конкретном случае нужно разбираться. Надо понять: из-за чего отказывают, какова цель госпитализации. У госпитализации есть четкая цель. В прошлом году фонд ОСМС выявил, и это практически ежегодные цифры, 100 тысяч дефектов оказания стационарной помощи, в основном — необоснованная госпитализация. Я видел таких больных: человек лежит в кожном диспансере, ему просто мазь мажут, или он просто лежит в больнице, получает одну капельницу где-то в течение часа в день и все. И больше ничего. Многие болезни, те же гастрозаболевания например, могут лечиться амбулаторно и на дому. Там нужен определенный режим диеты. Но мы хотим увеличить финансирование больниц, чтобы как раз таки очередей на операции не было, на плановые. На новые технологии. За счет чего? За счет сокращения пребывания в больнице и ненужной госпитализации. Мы посчитали: один день сокращения средней длительности пребывания в больнице дает порядка 40 миллиардов тенге. 40 миллиардов тенге — это бюджет всей онкологии нашей!

ТОТАЛ: Перечень заболеваний, которые лечатся в рамках ГОБМП, Минздрав сократил. Означает ли это скрытое сокращение объемов ГОБМП?

БИРТАНОВ: С точки зрения диспансерного учета мы конкретизировали и сократили до 30 болезней. Социально значимые заболевания все остались: онкология, туберкулез и т.д. Мы конкретизировали ненужные услуги. Очень много дают назначений, консультаций, к сожалению, участковые врачи — лишние анализы, лишние консультации, ненужные совершенно. В развитых странах 80% врачебных услуг оказывают врачи общей практики, а у нас только 25%. То есть 75% отправляем к узкому специалисту, и во многих случаях этой необходимости нет. Эти болезни в большинстве случаев врач общей практики может вести сам до определенного момента. И если болезнь сложная и уже требует вмешательства. Мы конкретизировали, в каких случаях требуются консультации. С учетом ГОБМП мы сказали: вот это точно будет покрываться ГОБМП. А другие болезни будут покрываться ОСМС, но они тоже будут бесплатно лечиться.

ТОТАЛ: Президент на расширенном заседании правительства сказал, что должен быть системный подход. Во-первых, это качество жизни людей, а потом уже все остальное. Сейчас мы говорим о европейских практиках, но ведь там совсем другое качество жизни. Соответственно – совсем другой подход к медицине. Может быть, мы телегу ставим впереди лошади?

БИРТАНОВ: Системность заключается в том, что мы должны больше акцент делать на профилактику заболеваний, на превентивные меры, на «первичку» (ПСМП), которая может сдерживать расходы. Допустим, вакцинация от гепатита защищает от гепатита, расширение лекарственного обеспечения амбулаторно по гепатиту позволяет снизить цирроз и затраты на трансплантацию. В этом — системный подход. Да, внутри накопились системные проблемы, связанные с качеством услуг и доступностью. Больше всего жалоб на поликлиники, на скорую помощь, что долго едет, на приемные покои больниц, что там бардак. Поэтому мы системно именно на эти вещи нацелились сегодня. Навести порядок в поликлиниках, чтобы врач был доступен со своей услугой по диагностике и лечению любой болезни. Чтобы скорая помощь приезжала быстро, работала четко, привозила в ближайшую больницу. Понятно, что многие вещи требуют структурных изменений. Это очень сложно и болезненно. Есть государственная программа. Мы на каждые 4-5 лет готовим новую программу. Все взаимосвязано. И основным критерием является качество жизни и ее измерение — ожидаемая продолжительность жизни, которая, конечно, зависит не только от скорой, а от всех, в первую очередь — от профилактики. Если привыкаешь к тому, что ты идешь и вокруг тебя все курят, что подростки начинают рано употреблять алкогольные напитки и т.д., что их репродуктивное здоровье плохое, они рано вступают в половую жизнь, мы их нормально не обучаем, не готовим. Уже к 30 годам люди больные. Абсолютно согласен, мы стараемся именно системно двигаться. Конечно, некоторые вещи болезненные бывают, непонятные. Даже сами врачи — консервативные, как говорится, не все хотят изменений. Но смысл именно в системном движении.

ТОТАЛ: Вопрос такой от пользователей социальных сетей: где лечитесь вы, ваша семья, ваши родители? Реформа, наверно, пойдет только тогда, когда власть имущие начнут ходить в обыкновенные поликлиники.

БИРТАНОВ: Согласен, поэтому я прикрепился к обычной поликлинике, мои дети в 9-ю поликлинику в Астане ходят и там при необходимости смотрятся. Мне часто этот вопрос задают. Тут не совсем объективно, потому что я сам врач, моя супруга — врач, причем хороший врач. И мы сами лечим как медики по всем нашим, казахстанским правилам. Мама живет в Алматы, лечится в наших алматинских больницах. Мы стараемся, будучи медиками, больше превентивно действовать, так сказать. Но если возникают, не дай бог, какие-то проблемы у моих родственников или друзей, наши обычные больницы, казахстанские лечат. Я доверяю нашим медикам, очень много у нас хороших врачей, на самом деле больше хороших, грамотных врачей. Понятно, что все зависит от опыта, готовности развиваться, учиться. От человеческих качеств тоже, от коммуникативных навыков зависит. Я уверен, что в целом у нас медицина работает четко. Но бывают проблемы, которые мы сейчас стараемся решать.