Есть ли альтернатива ОСМС?

«Мы не знаем реальных доходов многих работников, которые, например, торгуют на рынках или таксуют на вокзалах. При регистрации в налоговых органах в качестве работника или работодателя такие граждане будут платить установленные законом проценты. В противном случае они будут отчислять 7% от среднемесячной зарплаты или лишатся медицинской помощи. Таким образом, государство убивает сразу двух зайцев: легализует деятельность этих организаций и увеличивает количество поступлений в бюджет и здравоохранение. Альтернативы у нас, однозначно, нет», – уверен Манас Рамазанов.

Напомним, с 1 января 2018 года в Казахстане внедряется обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС). Сбор взносов и отчислений для отдельных категорий плательщиков в Фонд социального медицинского страхования (ФСМС) стартовал с июля 2017 года.

Чтобы стать участником обязательного социального медицинского страхования, нужно выбрать поликлинику и прикрепиться к ней. По словам специалиста Центра занятости и социальных программ Марата Джуматаева, по сравнению с действующей бюджетной моделью система обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) имеет следующие плюсы:

• солидарная ответственность в сфере охраны здоровья населения (государство, работодатель, человек),
• социальная направленность,
• обязательный характер ОСМС,
• равенство доступа (независимо от дохода и взноса, получают необходимую медицинскую помощь в рамках пакета ОСМС),
• конкуренция между медицинскими организациями,
• повышение качества медицинских услуг,
• стратегические закупки,
• дополнительное финансирование для построения системы здравоохранения, отвечающей запросам населения,
• снижение неформальных и частных платежей.

К слову, согласно Кодексу об охране здоровья любой гражданин Республики Казахстан и иностранец может получить бесплатную экстренную медицинскую помощь за счет государства. Плановая же медицинская помощь будет осуществляться за счет ФСМС, даже для иностранных граждан, которые находятся в РК, в случае ежемесячных взносов. В других случаях ее будут оказывать только на платной основе либо за счет средств страхового полиса. Плановая помощь реализуется либо  через электронные порталы, либо через страховые компании.

«Сейчас в поликлиниках ведется работа по регистру прикрепленного населения. Прописка на сегодняшний день не имеет значения. Нужно просто прикрепиться в поликлинике по месту жительства и без проблем получать медицинскую помощь», – говорят в Центре  занятости.

Все застрахованные в системе обязательного социального медицинского страхования имеют право на весь объем медицинской помощи и лекарственного обеспечения, предусмотренных пакетом ОСМС. В него входят амбулаторные медицинские услуги, первая помощь, консультации, стационарное лечение, госпитализация, хирургия, лабораторные услуги, рецептурные препараты. Более детальные списки услуг и лекарственного обеспечения пакета ОСМС будут определены позже соответствующими постановлениями правительства Республики Казахстан.

Важно знать, что человек может получить медицинские услуги по ОСМС в течение 3 месяцев с даты своего последнего взноса в Фонд социального медицинского страхования. По истечении этого срока для возвращения в систему ему нужно будет оплатить взносы за пропущенный период, но не более чем за 12 месяцев.

Кроме того, до 1 января 2020 года установлен переходный период, в течение которого при обращении в поликлинику при отсутствии страховки человек сможет обслужиться и получить амбулаторно-поликлиническую, стационарную экстренную помощь. Однако бесплатная плановая стационарная помощь для него уже будет недоступна – она будет предоставляться только участникам системы ОСМС.

При этом каждый казахстанец вне зависимости от того, заплатил он взносы за обязательное страхование или нет, и после 1 января 2020 года сможет получить гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП). Сюда относится неотложная помощь, лечение социально значимых заболеваний (онкология, туберкулез, психиатрия), транспортировка.

Каждый гражданин сможет проверить свой статус в системе обязательного медицинского страхования (застрахован или нет) по ИИН в системе электронного здравоохранения либо в поликлинике.

Убедившись, что он является участников ОСМС, пациент обращается к терапевту, который предложит ему лечение и выпишет необходимые медикаменты. Также в случае необходимости терапевт выписывает направление к другому специалисту, при этом клинику обратившийся за медицинской помощью может выбрать сам из списка поставщиков ФСМС в его населенном пункте.

Лечение и лекарственное обеспечение в рамках пакета социального медицинского страхования для пациентов-участников ОСМС бесплатны, оплату за оказанные услуги медицинская организация получает напрямую от Фонда социального медицинского страхования. В случае недовольства качеством оказанных ему медицинских услуг гражданин может сообщить об этом непосредственно в ФСМС.

К слову, Фонд социального медицинского страхования будет единым стратегическим закупщиком медицинских услуг у медицинских организаций. Закуп будет осуществляться на конкурсной основе. Конкурс будет проходить в два этапа.

На первом этапе будет проводиться оценка ресурсного обеспечения (здания, медтехника, кадры) медицинской организации на соответствие установленным государством минимальным стандартам.

В случае положительной оценки медицинская организация допускается ко второму этапу, где будет проходить оценка объема предоставляемых услуг, стоимость и их качество по установленным критериям.

Таким образом, возможность оказывать медицинскую помощь будут иметь самые лучшие государственные и частные клиники, имеющие соответствующее ресурсное обеспечение и опытных специалистов, оказывающих квалифицированную помощь.

Стоит отметить, что система медицинского страхования в Казахстане носит обязательный характер. В этой связи уплата взносов является обязательной. В случае неуплаты для работодателей и индивидуальных предпринимателей предусмотрены финансовые (начисление и взыскание неустойки) и административные меры взыскания (предупреждение, штрафы). В отношении физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями, такие меры не предусмотрены.

Вместе с тем неуплата влечет отказ в оказании медицинской помощи, входящей в пакет ОСМС: амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь. Проектом закона Республики Казахстан, рассматриваемом в парламенте, предусмотрена следующая норма: для приобретения права на медицинскую помощь в системе ОСМС необходимо осуществить уплату за неуплаченный период, но не более 12 месяцев.

По словам главного врача городской клинической больницы №7 Марата Абдуллаева, здравоохранение как отрасль народного хозяйства дорогостоящая. На него уходят значительные средства из бюджета, а это налоги граждан.

«У нас уже был опыт в 90-х годах, когда система работала. И мне кажется, некоторые из врачей стыдливо умалчивают об этом. Но в моей памяти осталось то, что было перед этим и во время опыта. Я помню, что у нас поднялась зарплата, появились лекарства, медицинский сервис стал лучше. Все было. Но из-за непростой экономической ситуации в стране, система медицинского страхования не сумела выжить. Но тот опыт имел и положительные стороны. До того времени люди ходили в больницу и приносили свои бинты в сумках. Мы, медики, очень жалели, когда его закрыли», – вспоминает он, рассказывая корреспонденту ИА Total.kz о предыдущей системе.

Марат Абдуллаев отмечает, что с раннего детства мы должны приучать своих детей здорово жить. На примере своих родителей они должны правильно питаться, отдыхать и организовывать свой досуг.

«Родители должны учить детей учиться, – говорит он. – Когда мы говорим о предупреждении заболеваний, мы говорим о принципах здорового образа жизни. Независимо от вероисповедания. Надо поддерживать сегодняшнюю моду на здоровый образ жизни. Кроме того, мы должны укрепить поликлиники. Сегодня  совершенно справедливо отмечают, что в наших поликлиниках невозможно попасть к узкому специалисту и т.д. Да, мы болеем всеми детскими болезнями. Да, есть нехватка врачей общей практики, узких специалистов. Но, поверьте мне, внедрение ОСМС позволит исправить эту деформированную ситуацию, создать для людей нормальные условия в поликлиниках. Однако надо признать, что люди не идут к врачу до тех пор, пока не заболеют. Зачастую люди приходят и сами себе назначают анализы. Если им отказывают, они как минимум – обижаются, как максимум – пишут жалобы. Должна быть солидарная ответственность за здоровье и у государства, и у гражданина. Это прописано в Конституции Республики Казахстан. Гражданин уже будет больше думать о здоровье и экономии, делая обязательные взносы. ОСМС – это общая забота, и если мы будем правильно над этим работать, с душой, это позволит нам вырасти, изменить взгляды на жизнь, отношение к себе, к окружающим и окружающей нас природе».